Buscar

Rastreamento: importante, mas use com parcimônia!

Atualizado: 16 de nov. de 2020

Muito se ouve falar sobre os meses coloridos. São meses que têm uma ou várias cores representando um tema em saúde que será debatido durante os dias daquele período (Frazão 2020). O tema destes meses é a conscientização sobre um determinado assunto, centrado basicamente na prevenção, com dicas de sinais, sintomas, mas, principalmente, de como evitar tais eventos através de exames rotineiros.

E essa forma de detecção é conhecida como prevenção secundária. Por definição, este nível de prevenção propostos por Leavell & Clark em 1965, através da história natural das doenças. Este nível de prevenção refere-se àquele período da patogênese, onde há alterações patológicas, mas, principalmente, ausência de clínica, como sinais e sintomas, conhecida como fase pré-clínica. A prevenção secundária envolve estratégias de saúde para detecção precoce e/ou (na fase clínica também neste nível) pronto tratamento e recuperação das doenças.



1º Diferenças entre diagnóstico precoce e rastreamento:


  1. Diagnóstico precoce: É a detecção de uma doença no seu estágio inicial, quando a pessoa já apresenta algum sinal ou sintoma. Essa abordagem permite que se ofereça um tratamento menos complexo e efetivo. Os profissionais de saúde envolvidos no cuidado das pessoas devem estar atentos às pessoas com estas queixas, para lhes fornecer os cuidados mais efetivos, ou seja, realizar os exames mais adequados para a situação clínica apresentada, levando a melhores resultados.

  2. Rastreamento: Também conhecido como “rastreio” ou “screening”, é a aplicação de um teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com objetivo de identificar condições sugestivas de doenças, encaminhando-as para investigação e tratamento. Um resultado positivo em um exame de rastreamento (mais sensível) sugere (ou deveria envolver) uma cadeia de outras intervenções (exames mais específicos) e não implica fechar um diagnóstico, pois a ideia inicial é selecionar pessoas com maior probabilidade de apresentar a doença em questão. Quando se fala em rastreamento, o pensamento central é a população, não o indivíduo. Os efeitos de um programa de rastreio populacional tem um impacto maior que o pensamento em saúde individualizado, em se tratando de redução de morbimortalidade.



Importantíssimo o entendimento das diferenças entre diagnóstico precoce e rastreamento. O primeiro lida com pessoas já apresentando sinais ou sintomas de doenças. O segundo busca diagnósticos em quem não apresenta tais condições.




2º Quais as condições necessárias para que uma doença tenha validade para ser rastreável?


Para todas as doenças há critérios e exames (físicos, laboratoriais, de imagem etc.) para seus diagnósticos, porém poucas têm características necessárias para se encaixarem em um programa de rastreamento. Aqui descrevo as necessidades fundamentais para que uma condição clínica seja passível de ser rastreada:


  1. A doença deve representar um importante problema de saúde pública que seja relevante para a população, levando em consideração os conceitos de magnitude, transcendência e vulnerabilidade;

  2. Rastrear uma condição de baixo impacto, que acomete uma pequena parcela da população e que há pouco o que se fazer não teria muito sentido.

  3. A história natural da doença ou do problema clínico deve ser bem conhecida;

  4. Entender o comportamento de uma condição clínica, conhecendo muito bem suas fases pré-patogênese e de patogênese auxilia sobremaneira a sua inclusão ou não em um programa de rastreamento. Saber o melhor momento de se solicitar um determinado exame para detectá-la é um exemplo.

  5. Deve existir estágio pré-clínico (assintomático) bem definido, durante o qual a doença possa ser diagnosticada;

  6. A certeza (ou o mais próximo disso) do comportamento da doença e de como se comporta o período assintomático em relação ao tempo (sua duração) é essencial para definir se ela é rastreável.

  7. O benefício da detecção e do tratamento precoce com o rastreamento deve ser maior do que se a condição fosse tratada no momento habitual de diagnóstico;

  8. Caso, após a detecção da doença em questão num momento onde não há manifestação alguma clínica ou laboratorial sugestiva dela, o tratamento imediato seja melhor em termos de melhora da qualidade de vida ou redução de sua morbi-mortalidade, em comparação a esperar tais sinais ou sintomas aparecerem e oferecer os cuidados pertinentes, esta doença tem boas características para o rastreio.

  9. Os exames que detectam a condição clínica no estágio assintomático devem estar disponíveis, aceitáveis e confiáveis.

  10. Pouco adianta ter características passíveis do rastreio se não há um teste diagnóstico acurado para sua detecção. Os riscos de sobrediagnóstico (overdiagnosis) e o subsequente (praticamente inevitável) sobretratamento (overtreatment) não são pequenos e devem ser considerados.


Nem todas as doenças possuem características adequadas para serem rastreadas.



3º Quais as possibilidades de organização dos rastreamentos?


Sugerem-se dois tipos de programas de rastreamento:


  1. Não organizado: Também conhecido como “oportunístico”, oferece o exame de rastreio de forma não sistemática, em encontros com profissionais de saúde por algum motivo diferente, ou em consulta de rotina. Não prevê uma organização de etapas, sejam elas prévias, ou posteriores.

  2. Organizado: Quando se avaliam todas as etapas críticas do programa de rastreamento. Os exames de rastreamento são solicitados de forma sistemática, para uma determinada população, dentro de um programa estruturado.


4º Quais são os impactos que devemos considerar ocasionados pelo rastreamento?

Os testes utilizados para o rastreamento de uma doença deve ter a acurácia adequada, como já citado no item 5 anteriormente. Como acurado, entende-se um teste com a melhor sensibilidade e especificidade possível, a fim de se observar o menor número de pessoas com testes falso-positivos e a segurança da “não doença” para a pessoa com testes negativos. Só em se procurar identificar doentes através de um sistema organizado de exames já mostra quão baixa a prevalência destas condições é. Por isso, a característica mais importante para um exame de rastreio é a sua sensibilidade, que deve ser muito alta, para não deixar passar os poucos casos existentes, diminuindo ao máximo o número de falsos negativos, deixando que a confirmação seja pelos exames confirmatórios a posteriori, que precisam ser de alta especificidade.



5º Quais os possíveis vieses envolvidos no rastreamento?


Vieses são “qualquer tendência na coleta, análise, interpretação, publicação ou revisão de dados que pode levar a conclusões que sejam sistematicamente diferentes da verdade” (ROSSER, 1998) e podem acontecer das seguintes formas:


  1. Viés de tempo ganho: Também conhecido como viés de antecipação, trata-se da falsa impressão de um tempo a mais de sobrevida sem a doença, sendo que, na verdade, é um tempo a mais com o conhecimento da doença, que, pela sua história natural, ainda não teve seu momento de manifestação clínica. Imaginemos duas populações: Na primeira os diagnósticos de uma doença foram feitos pelo rastreamento no tempo Tr e a morte após tratamentos ocorreu em um momento Xt. Na segunda, os diagnósticos foram feitos após o aparecimento de sinais e sintomas (diagnóstico precoce) no tempo Td, digamos 15 meses após Tr, mas a morte, devido às características inerentes à história natural da doença ocorre após tratamentos também em Xt. O viés do tempo ganho é esse gap entre Tr e Td, que, no caso, pode dar a impressão que no grupo rastreamento “100% das pessoas sobreviverem 15 meses” a mais. Isso é verdadeiro nos casos de condições onde o tratamento na fase assintomática não é melhor que na fase sintomática. Nesse caso do viés de antecipação, a pessoas estaria ganhando “mais tempo de doença”, e não “mais tempo de sobrevida”.

  2. Viés de tempo de duração: As lesões de crescimento lento, por sua característica, são mais diagnosticadas durante o rastreamento do que aquelas durante os cuidados médicos habituais. Dessa forma, o rastreamento com subsequente tratamento parecem ser mais eficazes do que o cuidado habitual, não porque assim verdadeiramente os são, mas porque, em se tratando de cânceres, há os de crescimento mais lentos e os mais rápidos e os rastreios “pegam” mais facilmente aqueles primeiros, pois estão “disponíveis para detecção” por mais tempo antes de causar sintomas e serem captadas pelo diagnóstico usual. Sendo de crescimento lentos, naturalmente estas neoplasias têm características prognósticas melhores, dando a falsa impressão que foi o screening que trouxe melhores resultados.

  3. Viés de adesão: Pessoas que aderem a programas de rastreio são diferentes em relação às que não aderem. Entende-se que apresentam uma tendência a seguir melhor as recomendações, ter uma maior preocupação com sua saúde e isto, não o exame em si, tem impacto maior e melhor nos desfechos.


Entendendo os aspectos envolvidos no rastreamento, podemos avaliar melhor as suas efetividades. Os meses coloridos, por exemplo, focados em mensalmente estimular pessoas a buscarem diagnosticar doenças que, por natureza, já têm uma probabilidade pré-teste baixa, sem uma sistematização, sem cuidados com todas as etapas de sua execução, tendem a apresentar mais riscos do que benefícios em nível populacional.


12 visualizações0 comentário